CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DELL’ESTREMO CEFALICO
La chirurgia ricostruttiva dell'estremo cefalico è un capitolo della chirurgia plastica estremamente ampio che si occupa del ripristino o del miglioramento della fisionomia e della funzionalità degli apparati coinvolti nei traumi, nelle neoplasie e nelle malformazioni del volto.
Le malformazioni cranio-facciali comprendono una serie di rare e complesse sindromi genetiche (Treacher-Collins, Crouzon, Apert, craniosinostosi, microsomie cranio facciali, etc...) le quali sono trattate da un'equipe costituita dal chirurgo plastico, ortopedico, maxillo-facciale e neurochirurgo. Sicuramente più frequenti la labioschisi, associata o meno alla palatoschisi, la quale può essere trattata anche unicamente dal chirurgo plastico. Tutte le malformazioni cranio-facciali non possono essere trattate in un unico intervento, bensì sarà necessaria una serie di interventi chirurgici più o meno complessi al fine di migliorare la fisionomia del paziente.
I traumi del volto sono un insieme eterogeneo di alterazioni cutanee, dei tessuti molli ed ossei che possono richiedere l'intervento del chirurgo plastico non solo per ottenere una cicatrizzazione poco visibile nei traumi lievi, ma anche per ripristinare anatomia e funzionalità degli organi coinvolti nei traumi complessi. Sarà infatti compito del chirurgo plastico correggere le deformità nasali, dell'apparato palpebrale e lacrimale, dell'orecchio esterno, delle labbra e del cuoio capelluto.
Ogni trauma ha una dinamica differente dagli altri e determina difetti più o meno importanti. Sarà compito del chirurgo plastico, scegliendo la più indicata tra le molteplici metodiche a sua disposizione, non solo cercare di correggere il difetto immediatamente dopo la lesione, ma anche migliorare gli esiti, cicatriziali e/o funzionali, che il trauma determinerà nel paziente.
Il volto è inoltre la sede più frequente di insorgenza delle neoplasie cutanee epiteliali, carcinoma basocellulare e spinocellulare, le quali rappresentano in assoluto i tumori più frequenti nell'uomo. È possibile, anche se meno frequente, che melanomi cutanei e neoplasie dei tessuti molli coinvolgano parti del viso. L'asportazione di tali neoplasie è, proprio per l'importanza estetica del volto, affidata solitamente al chirurgo plastico così come la riparazione dei tessuti implicati dall'intervento demolitivo. Il chirurgo plastico, anche in questo caso, dovrà scegliere la metodica ricostruttiva più adeguata a non alterare eccessivamente la fisionomia del paziente. Più frequentemente saranno utilizzati lembi locali, ovvero mobilizzazioni dei tessuti circostanti alla lesione, per colmare la perdita di sostanza, altre volte sarà necessario ricorrere a lembi a distanza, microchirurgici, o ad innesti cutanei.
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DELL'ARTO SUPERIORE
L'arto superiore può essere coinvolto in diverse patologie traumatiche che possono danneggiarne la funzionalità in maniera più o meno importante. Le patologie traumatiche delle quali si occupa il chirurgo plastico comprendono le emorragie o le infezioni necrotizzanti post-traumatiche, le sindromi compartimentali, le lesioni da iniezione di sostanze tossiche, le amputazioni e le ustioni. La pianificazione della ricostruzione chirurgica è in questo caso un capitolo complesso che solitamente non comprende un unico intervento chirurgico, bensì una serie di interventi volti al ripristino della vascolarizzazione, alla copertura dei tessuti molli, all'allineamento e stabilizzazione dello scheletro, alla ricostruzione della funzione nervosa sensoriale e motoria, alla mobilitazione delle articolazioni e alla riabilitazione tendinea. Il chirurgo plastico dovrà prendere in considerazione le caratteristiche specifiche delle diverse regioni dell'arto superiore e del trauma per scegliere la serie di interventi più idonea alla ricostruzione specifica.
Fanno parte della chirurgia dell'arto superiore tutte alterazioni della cicatrizzazione che in questo caso implicano una riduzione dell'ampiezza del movimento con conseguenti deficit funzionali. La plastica a Z, la revisione cicatriziale semplice o la revisione dopo ausilio di espansione cutanea saranno gli interventi più frequenti nel caso di cicatrici retraenti, distrofiche o cheloidee.
La chirurgia dell'arto superiore comprende anche la correzione delle malformazioni congenite delle quali le più frequenti sono sicuramente quelle a carico delle dita (sindattilia, polidattilia, macrodattilia, ipoplasia, etc...).
Vanno citate inoltre patologie della mano quali la malattia di Dupuytren e la sindrome del tunnel carpale. La prima consiste nella presenza di un ispessimento asintomatico nel palmo della mano, che si trasforma in nodulo e può causare una contrattura delle dita con limitazione della manualità. La seconda è una patologia professionale caratterizzata dalla compressione o irritazione del nervo mediano a livello del suo passaggio attraverso il canale carpale.
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DELLA MAMMELLA
La ricostruzione della mammella è un intervento chirurgico che ha lo scopo di ripristinare il volume, la forma e la simmetria mammaria. Sono candidate a tale intervento le pazienti che hanno subito una resezione chirurgica parziale o totale (mastectomia) o che sono affette da un'anomalia di sviluppo della mammella (amastia). Si tratta di uno degli interventi di chirurgia plastica più eseguiti: basti pensare che il carcinoma mammario è la neoplasia più diffusa nel sesso femminile, dopo i carcinomi cutanei.
La ricostruzione della mammella è l'ultima, ma non per questo meno importante, fase del trattamento di una neoplasia mammaria dopo la sua escissione chirurgica e il trattamento chemio-radioterapico e/o ormonoterapico. I problemi psicologici che la paziente si trova ad affrontare in seguito alla mastectomia includono disturbi dell'umore quali la depressione, perdita dell'interesse sessuale e della femminilità. La ricostruzione mammaria moderna riduce sensibilmente questi disagi permettendo alla paziente di rapportarsi in modo adeguato alla patologia.
La ricostruzione mammaria può essere effettuata contemporaneamente all'intervento demolitivo o in un secondo tempo chirurgico. Il chirurgo plastico ha attualmente a disposizione 3 categorie di metodiche per la ricostruzione della mammella: l'uso di tessuti autologhi, l'uso di presidi protesici o l'impiego di entrambi nello stesso tempo chirurgico.
La ricostruzione immediata comprende l'utilizzo di protesi espansore che consentano di modulare dimensione, forma e proiezione della mammella ricostruita attraverso un sistema di riempimento estraibile. La protesi espansore dovrà essere privata della valvola o sostituita con una protesi definitiva in un secondo intervento chirurgico. Controindicazioni alla ricostruzione mediante protesi sono la necessità della paziente di sottoporsi a terapia radiante, pregressa mastectomia radicale sec. Halsted, mastectomia estesa alla cute e/o comprendente i muscoli pettorali. Nelle ricostruzioni monolaterali, l'utilizzo della sola protesi, può richiedere una contemporanea mastoplastica riduttiva o mastopessi controlaterale. Va comunque considerata una lenta ma progressiva perdita di simmetria legata ai normali processi di senescenza a cui è sottoposta la mammella naturale.
Nella ricostruzione differita è possibile ricorrere all'utilizzo di tessuti autologhi, associando o meno l'utilizzo di materiale protesico. Le metodiche che prevedono l'uso di tessuti autologhi hanno il vantaggio di ottenere una mammella più simile alla controlaterale, per volume e presenza del solco sottomammario, in quanto costituita da tessuto adiposo. Quando alla ricostruzione autologa non si associa l'impiego della protesi mammaria, la paziente non ha importanti controindicazioni ad eseguire la terapia radiante postoperatoria, la quale comunque potrebbe determinare distrofia tissutale con conseguente perdita della simmetria. Non va comunque dimenticato che, rispetto alla ricostruzione protesica, l'utilizzo di tessuto autologo risulta più invasivo per la paziente, è caratterizzato da un maggior numero di complicanze, comporta un aumento dei tempi operatori e una degenza prolungata e necessita quindi di una maggiore competenza ed organizzazione dell'equipe operatoria.
Le opzioni chirurgiche più utilizzate comprendono il lembo latissimo del dorso, in associazione o meno a materiale protesico, il lembo miocutaneo del retto addominale e il lembo adipocutaneo basato sulla perforante dell'epigastrica inferiore profonda.
Altra tecnica chirurgica che si accompagna alla ricostruzione e che ha lo scopo di migliorare la simmetria mammaria reintegrando in parte il volume mammario o colmando deformità e depressioni è il trasferimento di tessuto adiposo da una regione donatrice alla regione mammaria. Il trapianto di tessuto adiposo (lipofilling) è un intervento, eseguito in anestesia locale o locoregionale, che prevede il prelievo di tessuto adiposo da aree donatrici quali addome, fianchi o cosce mediante aspirazione, la sua centrifugazione secondo la metodica di Coleman e il suo reintegro a colmare il difetto mammario.
L'ultima parte del processo ricostruttivo è costituita dal ripristino del complesso areola-capezzolo (c.a.c.). La ricostruzione va differita di almeno 3 mesi dalla data dell'ultimo intervento ricostruttivo, indipendentemente dalla metodica chirurgica utilizzata. La scelta della tecnica ricostruttiva deve tener conto della posizione, del colore, delle caratteristiche della cute areolare, dalla proiezione e dimensione del capezzolo.
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DEL TRONCO
Gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva che riguardano il tronco comprendono tutti quegli interventi atti a ripristinare una conformazione corporea fisiologica in pazienti con pregressa obesità e che, in seguito ad un importante dimagrimento, hanno un eccesso cutaneo a livello delle braccia, delle cosce e dell'addome. Gli interventi post-bariatrici sono interventi simili per tecnica agli interventi chirurgici estetici di lifting delle braccia, delle cosce e di addominoplastica, ma sono giustificati dalla presenza di un'importante eccedenza cutanea dovuta ad una pregressa patologia non altresì eliminabile.
L'addominoplastica è un intervento che viene eseguito anche in seguito alla presenza di una diastasi dei muscoli retti la quale insorge più frequentemente dopo la gravidanza e può causare ernie addominali e/o periombelicali. Le ernie della parete addominale possono insorgere inoltre su cicatrici chirurgiche; vengono definite in questo caso laparoceli. Il chirurgo plastico, talvolta in collaborazione con il chirurgo generale, può ridurre le ernie, siano esse causate da cicatrici patologiche, siano esse legate ad una lassità della fascia muscolare addominale, e migliorare la contenzione dei visceri e la forma dell'addome con una sutura della fascia o con l'utilizzo di reti addominali o matrici acellulari biocompatibili.
Il tronco può essere inoltre coinvolto da ustioni, (termiche, chimiche o elettriche) le quali, se di II grado profondo o III grado, necessitano di una toilette chirurgica e di una ricostruzione con innesti cutanei. Il chirurgo plastico può avvalersi dell'utilizzo di tessuti porcini come medicazione biologica o di tessuti bioingegnerizzati quando l'ustione è estesa a gran parte del corpo.
Anche a livello del tronco possono essere riscontrati tumori cutanei o dei tessuti molli che, come accennato in precedenza, necessitano di un'asportazione e ricostruzione differenti a seconda della sede, della tipologia di neoformazione e delle condizioni del paziente.
Va inoltre citata la chirurgia ricostruttiva delle lesioni da pressione: ulcere cutanee, più o meno profonde, che si presentano nelle zone a maggior carico pressorio in pazienti con sindromi da allettamento cronico (pazienti incoscienti, defedati, con esiti di ictus cerebri, malattie neurologiche, etc...), paraplegici o tetraplegici. In questo caso la chirurgia plastica si pone come obiettivo il ripristino delle perdite di sostanza mediante l'avanzamento di lembi locali o a distanza.
Difetti congeniti della parete toracica come il petto scavato, il petto carenato, le fessure sternali e la sindrome di Poland sono anomalie che possono essere trattate solamente in casi selezionati con il fine di migliorare la deformità del contorno toracico.
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DELL'ARTO INFERIORE
Gli arti inferiori sono spesso coinvolti nei traumi della strada, nelle cadute da grandi altezze o negli incidenti sportivi. L'intervento del chirurgo plastico, in questo caso, è complementare a quello ortopedico e comprende la gestione dei tessuti molli, nonché la copertura di monconi di amputazione. Oltre all'intervento chirurgico in urgenza, il chirurgo plastico effettua anche interventi di correzione degli esiti cicatriziali post-traumatici. Come negli arti superiori, anche gli arti inferiori possono essere interessati da emorragie, infezioni post-traumatiche, sindromi compartimentali, lesioni da iniezione di sostanze tossiche, amputazioni ed ustioni. Le infezioni o infiammazioni post-traumatiche possono talvolta creare una fascite necrotizzante: un'estesa necrosi del sottocute e della fascia con grave interessamento delle strutture muscolari, vascolo-nervose ed adipose. Si tratta di un'urgenza chirurgica che deve essere trattata dal chirurgo plastico mediante estese fasciotomie.
L'arto inferiore può inoltre essere coinvolto da ulcere vascolari ovvero dalla manifestazione cutanea di alterazioni vascolari, arteriose o venose, in stadio avanzato. Il trattamento di queste lesioni può essere conservativo o chirurgico; in entrambi i casi dovrà essere effettuata una diagnosi eziologica corretta che possa associare il trattamento della lesione cutanea a quello della patologia vascolare che ne è alla base.
Anche a livello dell'arto inferiore possono insorgere neoplasie cutanee e dei tessuti molli che dovranno essere gestite in termini di radicalità oncologica e conservazione o ripristino dell'integrità corporea.
Va sicuramente citata, se non altro per l'importante incidenza, le patologie ulcerative legate alla presenza di diabete mellito di tipo II. Il paziente affetto da piede diabetico presenta infatti ulcere neuropatiche, spesso multiple, umide e sovra infette che spesso si associano ad infezioni multiple e multiresistenti e osteomieliti. Il ruolo del chirurgo plastico sarà successivo alla risoluzione dell'infezione, qualora presente, e sarà incentrato nella copertura dei tessuti molli preservando, quanto più possibile, le strutture necessarie alla deambulazione.